| Osoba zgłaszająca: |
| Fachowy pracownik ochrony zdrowia | |
| Pacjent, opiekun prawny | |
| Adres e-mail:* | |
| Telefon kontaktowy:* | |
| Adres miejsca pracy:** (**Dotyczy tylko fachowych pracowników ochrony zdrowia) | |
| Inicjały Pacjenta:* | |
| Wiek Pacjenta:* | |
| Płeć Pacjenta:* |
| Kobieta | |
| Mężczyzna | |
| Ciąża: |
| Tak | |
| Nie | |
| Miesiąc ciąży: | |
| Opis działania niepożądanego: | |
| Nazwa i dawkowanie leku podejrzewanego o spowodowanie działania niepożądanego:* | |
| Wskazania do zastosowania leku: | |
| Data rozpoczęcia przyjmowania leku: | |
| Data zakończenia przyjmowania leku: | |
| Nazwy innych stosowanych leków wraz z ich dawkowaniem i wskazaniami: | |
| Dodatkowy komentarz (stan zdrowia Pacjenta, alergie, pobyt w szpitalu, wcześniejsze reakcje polekowe itp.): | |
| | |
| | * Pola wymagane |